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Numero ordine iscrizione

Anno iscrizione ordine

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Ragione sociale

Indirizzo

Telefono fisso / fax

E-Mail aziendale

ALTRI DATI DEL VOLONTARIO (compilazione obbligatoria)

Titolo di studio

Professione

Tipo e n° patente

Vaccinazioni

Specializzazioni

Numero documento identità

Gruppo sanguigno

SETTORI D'INTERESSE

ALTRI DATI DEL VOLONTARIO (dati facoltativi)

INFORMAZIONI SU DISPONIBILITA' ORDINARIA

Disponibilità all'impiego in condizioni Ordinarie

SiNo

INFORMAZIONI SU DISPONIBILITA' STRAORDINARIA

Disponibilità all'impiego in Emergenza

SiNo

ULTERIORI INFORMAZIONI DI INTERESSE

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